九州大学 アンケートシステム
九大病院MIC主催シンポジウム「第17回観察研究ノススメ」事前申込
以下ご入力の上、お申し込みください。
【注意事項】
〇氏名、メールアドレスは正確にご入力ください。
〇記入事項に不備がある場合、九州大学病院臨床研究認定の更新ができませんのでご注意ください。
※は回答必須項目です
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1
]
氏名(漢字)
※
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2
]
氏名(カナ)
※
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3
]
所属
※
学内(別府病院含む)
学外
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4
]
所属部署/機関
※
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5
]
職種
※
選んでください
医師
歯科医師
専攻医
臨床研修医
薬剤師
看護師
臨床検査技師
その他
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6
]
電話番号
※
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7
]
メールアドレス
※学内者は原則「九大全学基本メールアドレス」をご入力ください
※
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8
]
九州大学病院臨床研究認定の更新
※
希望する
希望しない/聴講のみ
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9
]
九州大学病院臨床研究認定番号
※更新を希望される方はご入力ください
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10
]
ご自身の臨床観察研究に関するご相談
※
希望する(当日会場にて)
希望する(後日面談を調整)
希望しない
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11
]
ご相談内容(詳細)
※研究相談を希望される方はご入力ください
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